(Meer video's op www.youtube.com/JozefvanderHeijden)
De kop van de specht is speciaal aangepast om op het hout van een boom in te hakken. Vooral de man hakt veel op en in bomen. De man is degene die de nestholte uit hakt, tussen de drie meter, tot tien meter boven de grond in voornamelijk afgestorven boomstammen of takken van populieren, wilgen of elzen. Doorgaans is het mannetje reeds begonnen voordat een koppel is gevormd. Daarna helpt het vrouwtje om het nest verder uit te hakken, al blijft het mannetje het grootste aandeel hierin leveren. In totaal bedraagt de bouwtijd minstens een week, maar meestal twee tot vier weken. De opening is rond.
De middelste bonte specht heeft de typische gewoonte om de nestingang onder een overkapping te maken, zoals de onderkant van een grote schuin oplopende tak of net onder de echte tonderzwam. Het vlieggat heeft een doorsnede van minimaal 34 millimeter en de nest een breedte van ongeveer 12 centimeter en een diepte tussen de 20 en 35 centimeter. Nestholtes van de middelste bonte specht zijn aangetroffen van een tot meer dan twintig meter boven de grond, maar meestal op een hoogte van vijf tot tien meter. Gemiddeld genomen bouwt de middelste bonte specht zijn nest hoger dan de grote bonte specht.
Het vrouwtje legt drie tot acht eieren, die op houtspaanders worden gelegd. De eieren zijn zuiver wit, want holenbroeders hebben geen schutkleur voor de eieren nodig. Na 16 dagen broeden komen de eieren uit. Als de jongen wat ouder worden komt er behoorlijk wat gekwetter uit het spechtengat. Dit bedelgedrag zet de ouders aan tot voeren. Na drie weken vliegen de jongen uit.
Tijdens het broedseizoen zijn het mannetje en vrouwtje meestal monogaam. Tussen mannelijke spechten bestaat er veel rivaliteit, wat vaak gepaard gaat met agressief gedrag. Deze rivaliteit blijft zelfs nadat er koppels zijn gevormd nog vaak voortduren. Na de broedperiode bestaat er een lossere band tussen de broedparen. Veel middelste bonte spechten vernieuwen het volgende broedjaar hun band opnieuw.
